organizowaną w ramach projektu „Musimy siać…” Program profilaktyki i promocji zdrowia psychicznego u dzieci i młodzieży w powiecie pułtuskim, finansowanego ze środków Norweskiego Mechanizmu Finansowego 2009-2014 oraz budżetu państwa, realizowanego z Programu PL13: Ograniczanie społecznych nierówności w zdrowiu.

Data: 19 kwietnia 2016 roku

Miejsce: Dom Polonii w Pułtusku, ul. Szkolna 11, Pułtusk, Sala Koncertowa

DANE OSOBY ZGŁOSZONEJ

*Pola obowiązkowe

OŚWIADCZENIA

I. Deklaruję uczestnictwo w bezpłatnej konferencji organizowanej w ramach projektu pt. „Musimy siać…” Program profilaktyki i promocji zdrowia psychicznego u dzieci i młodzieży w powiecie pułtuskim.

II. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu dla potrzeb realizacji projektu „Musimy siać…” Program profilaktyki i promocji zdrowia psychicznego u dzieci i młodzieży w powiecie pułtuskim, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r. poz. 1182 ze zm.).

Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:

1. Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Powiat Pułtuski, reprezentowany przez Zarząd Powiatu w Pułtusku, ul. Białowiejska 5, 06-00 Pułtusk.

2. Moje dane będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji niniejszego projektu, ewaluacji, kontroli, monitoringu lub promocji Projektu, Programu Operacyjnego PL13 Ograniczanie społecznych nierówności w zdrowiu prowadzonych przez Operatora Programu, Krajowy Punkt Kontaktowy lub inne jednostki działające na zlecenie Operatora Programu.

3. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji niniejszego projektu, ewaluacji, kontroli, monitoringu lub promocji Projektu, Programu Operacyjnego PL13: Ograniczanie społecznych nierówności w zdrowiu prowadzonych przez Operatora Programu, Krajowy Punkt Kontaktowy lub inne jednostki działające na zlecenie Operatora Programu.

4. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu.

5. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

6. Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystywanie mojego wizerunku w działaniach informacyjno-promocyjnych związanych z realizacją w/w projektu.

7. Jednocześnie oświadczam, iż podane dane są zgodne z prawdą oraz że są mi znane wszelkie konsekwencje prawne i odpowiedzialność za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.

III. Zostałem poinformowany, że złożenie formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem się na konferencję.

IV. Zostałem poinformowany, że spośród przesłanych zgłoszeń, personel projektu wybierze uczestników konferencji, mając na uwadze zapewnienie jak największej różnorodności uczestników. Rekomenduje się, aby osobami zgłaszającymi się do udziału w konferencji byli oprócz mieszkańców powiatu pułtuskiego przedstawiciele instytucji, zaangażowanych w realizację działań z zakresu promocji lub profilaktyki zdrowia psychicznego. O zakwalifikowaniu do udziału w konferencji osoba zostanie poinformowana telefonicznie. W przypadku nieusprawiedliwionej nieobecności uczestnik zwraca koszt udziału w konferencji.

V. Zobowiązuję się do wypełniania dokumentów dostarczonych przez personel zarządzający i merytoryczny projektu oraz wzięcia udziału w badaniu ewaluacyjnym po zakończeniu projektu, w przypadku wylosowania mnie do udziału w badaniu

Klikając przycisk WYŚLIJ zgadzasz się z warunkami udziału w konferencji.